脊神经解剖、损伤及其症状

脊神经是指与脊髓相连的外周神经,共有 31 对,出椎间孔后分为前支、后支、脊膜支

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其中前支是脊神经干发出的最粗大的分支,为混合性,其功能涉及胸前、外侧和四肢的肌肉及皮肤。

人类胸神经前支仍然保留着进化早期原有的节段性特点,第 1~12 对胸神经前支按照肋骨和胸椎的节段分布,称为肋间神经(其中第 12 胸神经前支称为肋下神经),其余脊神经前支互相联系,组成 4 个神经丛:颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。

神经损伤的分类通常采用 Seddon 或者 Sunderland 的分类方法。Seddon 分类方法最为常用,将神经损伤分为神经麻痹(最为常见)、轴突断裂和神经断裂 3 种。

沃勒变性(Walleriandegeneration)又称华勒变性,是指神经纤维受各种外伤断裂后,远端神经纤维发生的一系列变化。

神经纤维在受到损伤后的第 2-3 周,该神经元胞体及其纤维出现结构和功能的修复,称为神经纤维的再生。

检查者需要通过仔细检查感觉减退区域和肌肉受累情况,以区分外周神经受损和神经根受损。

在查体过程中,检查者必须明确神经卡压损伤有一个很重要的损伤机制——多处卡压综合征。

1973年 Upton 和 Mccomas 临床观察到腕管综合征及尺神经病变中可以找到颈神经根病变的证明,提示神经存在多处卡压综合征的现象。

多处卡压综合征是指外周神经或者神经根的一处压迫点可能不足以引起症状,但若同时存在 2 个或者更多的压迫点,将会产生积累效果,而引起明显的临床症状和体征。

因为这种积累效果,症状和体征往往局限于某一部位(如腕管),但实际上同时也存在其他部位的影响(如颈椎、胸廓出口等)。

其机制可能是由于神经轴突运输的干扰。神经根或者外周神经近侧的压迫可以明显提高其远侧的敏感性,另外,伴有基础病变(如伴有糖尿病) 的神经更容易受到损伤,更易受到传导途径上压迫的影响。

与此类似,神经某一部位延展性的丧失也可导致神经根或外周神经拉伸时张力明显提高,导致运动障碍,这也正是神经牵拉试验(如直腿抬高试验等)的理论依据。

这也可以部分解释为什么颈部疾病可以表现出类似腕管综合征或者网球肘综合征的症状和体征。

举例:在颈椎屈曲时,包括腰髓在内的整个脊髓均向颈部移动;膝关节伸展和足背屈可以引发脊髓向膝关节和踝关节运动。

神经的牵张试验表明,神经的可移动性和对机械压力的敏感性,如某一病变远侧肢体的运动改变患者的反应时(如踝背屈活动引发了腰部疼痛),可以认为是阳性反应。

牵涉痛是指产生疼痛的组织(病因)和感知到疼痛的组织(症状)存在一定的距离,可以解释为大脑知觉部位的偏差。

内脏牵涉痛是指某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象。

它是疼痛的一种类型,表现为患者感到身体体表某处有明显痛感,而该处并无实际损伤。

内脏牵涉痛是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维汇合于同一脊髓段。

来自内脏的传入神经纤维除经脊髓到达大脑皮质反应内脏疼痛外,还会影响同一脊髓段的体表神经纤维,传导和扩散到相应的体表部位,而引起疼痛。

躯体牵涉疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的,而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。

伤害性刺激除了引起疼痛外,还会导致牵涉痛,可延伸至躯体远处。公认的牵涉痛机制的是“汇聚理论”或“易化理论”,即病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。

如果病人为躯体性牵涉痛,而影像学发现退行性改变,如椎间盘膨出、可能的神经根受压对诊断并不重要,但如果将躯体性牵涉痛误诊为根性痛,则可能导致不必要的手术。

躯体牵涉痛不涉及神经根,而是因为软组织损伤刺激到神经末梢,然后牵涉到其他部位,因此,躯体性牵涉痛不涉及神经损伤,因此不应该出现神经症状或体征,更不会出现痛觉过敏或异常性疼痛。

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本文整理自《脊神经功能评估与解剖学分析》。该书是由郑州大学医学院徐高磊老师团队编写,内容覆盖脊神经解剖、功能和卡压部位的讲解分析。

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